Remboursement mutuelle

Introduction

La mutuelle couvre les dépenses de santé engagées par le patient et qui ne sont pas bien remboursées par la sécurité sociale (CPAM). Pour effectuer ses remboursements, l’assurance maladie se base sur le Tarif de convention (TC). Cependant, le régime obligatoire de la sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie de ce tarif de convention qui en plus varie selon les actes médicaux et les professionnels de santé.  Ainsi, pour être correctement pris en charge, un remboursement mutuelle est bien souvent indispensable. Quand on distingue, le remboursement mutuelle du remboursement assurance maladie CPAM, on distingue toujours le remboursement mutuelle par rapport au fait que celui n’a été créé à la base uniquement que pour compléter les faibles remboursements de la sécurité sociale. Pour être remboursé par la sécurité sociale, les soins et les médicaments doivent « être remboursable », c’est-à-dire figurer sur la liste ou la nomenclature de l’assurance maladie.
Or, très rapidement, on a constaté que certaines assurances santé effectuaient des remboursements mutuelle pour des frais de santé qui ne sont pas du tout pris en charge par le régime obligatoire et aujourd’hui il est courant de recevoir un remboursement mutuelle pour des prestations telles que les médecines douces et certains travaux dentaires comme les implants. Pour séduire leurs clients et pour faire face à la concurrence, les assurances santé ont largement étendu leurs garanties et remboursements sur le dentaire, la maladie, l’optique, les soins, les lunettes, la consultation et le médecin. Alors que pour les assurés, la question est comment être bien remboursé, pour les assurances, la question est plutôt comment rembourser les frais médicaux et l’hospitalisation sans trop dépenser ? Un devis mutuelle ou comparatif mutuelle est recommandé pour bien analyser les garanties proposées par toutes ces compagnies.

Remboursement mutuelle et  tiers payant

En temps normal, lors de sa consultation le patient paye les soins qu’il vient de recevoir, il fait donc l’avance des frais. Ensuite, le patient se fait rembourser une partie de ses frais par l’assurance maladie et s’il a souscrit une assurance santé il percevra également un remboursement mutuelle complémentaire. Cependant, il existe une solution pour être dispensé de l’avance des frais. En effet, la sécurité sociale met à disposition de ses assurés une carte vitale personnelle à présenter aux professionnels de santé. A l’aide de cette carte vitale l’assuré bénéficie du tiers payant, il ne règle que la différence entre le tarif de convention et le remboursement sécurité sociale c’est-à-dire le ticket modérateur. Un bon remboursement mutuelle associé à une carte de tiers payant vous fera faire de réelles économies. Le tiers payant est devenu quasiment automatique chez certains praticiens comme le pharmacien et grâce aux nombreux partenariats signés entre la sécurité sociale, les mutuelles et les professionnels de santé, il est de plus en plus répandu.

Remboursement CPAM et prestations sécurité sociale

Pour faciliter les échanges entre les différents acteurs de la santé et pour accélérer le remboursement mutuelle, l’assurance maladie (CPAM) a opté pour l’informatisation des données grâce la mise en place d’une part des lecteurs de cartes vitale et d’autre part de la télétransmission des feuilles de soins électroniques. Ces lecteurs permettent de lire les informations de l’assuré contenues sur sa carte vitale comme par exemple les prestations reçues, son numéro de sécurité sociale, ses bénéficiaires et plus récemment des données confidentielles sur ses consultations et sur quelques éléments relatif à son état santé. Avec le système sésam-vitale, les professionnels de santé sont directement payés par l’assurance maladie (tiers payant), l’assuré social est donc ainsi dispensé de l’avance des frais. Pour l’assuré qui bénéficie d’une assurance santé, la télétransmission (système noémie) le dispense également d’envoyer les feuilles de soins, il recevra son remboursement mutuelle directement sur son compte en ligne.
Aujourd’hui, la réforme de la sécurité sociale et la nouvelle politique de déremboursement engagée par le gouvernement afin de boucher le trou de la sécurité sociale rend pratiquement obligatoire la souscription à une mutuelle. Pour être bien couvert et profiter d’un bon remboursement mutuelle santé et de bonnes prestations, il est important de faire une demande de devis mutuelle santé ou de comparatif mutuelle et de parfaitement connaitre ses besoins. Le mieux est de se renseigner sur les honoraires de son médecin généraliste, les honoraires de son médecin spécialiste, le tarif de convention de son hôpital afin de ne pas avoir de mauvaise surprise.

Si vous souhaitez souscrire une bonne assurance santé pour profiter d’un bon remboursement mutuelle avec des prestations et des garanties étendues, faites appel à nos conseillers d’assurance mutuelle santé.

 

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