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Zimmer
Modèle
Version
Type Mine voir carte grise
(case D2)
Puissance CV
Carburant
Sélectionnez
Essence
Diesel
TurboDiesel
GPL
Electrique
GNV
Autre
Boite de vitesse
Sélectionnez
manuelle
automatique
Origine du véhicule
Sélectionnez
Véhicule que vous possédez déja
Véhicule que vous comptez acheter
Date d'acquisition du véhicule ( mois et année)
Mode d'achat du véhicule
Sélectionnez
Comptant
Crédit
Leasing
Gratuit
Avez-vous obtenu votre permis en conduite accompagnée?
Oui
Non
A quel nom est la carte grise ?
Sélectionnez
A mon nom
Conjoint,Concubin
moi et mon Conjoint
Parent(s)
Enfant(s)
Société
Autre
Date de 1ère mise en circulation
(mois et année)
N° d'immatriculation du véhicule
Lieu de garage du véhicule
Sélectionnez
Box
Garage privé
Garage public
Rue
Nombre de kilomètres parcourus par an
Sélectionnez
Moins de 8 000 Km
Entre 8 000 Km et 10000 Km
+ de 10000 Km
Usage principal
------------------------
Déplacement privé sans trajet
Déplacement privé avec trajet (travail)
Déplacement privé et professionnel
Déplacement privé et professionnel avec tournées
Avez-vous d'autres véhicules au foyer à part celui-ci ?
Sélectionnez
Non
Oui, moi + un autre = 2
Oui, moi + 2 autres = 3
Oui, moi + 3 autres = 4
Oui, + de 4 véhicules
Nombre de permis dans le foyer en comptant le vôtre
Sélectionnez
Seulement mon permis
Mon permis + 1 autre=2
Mon permis + 2 autres=3
Mon permis + 3 autres=4
+ de 4 permis
Nombre de permis de moins de 3 ans dans le foyer en comptant le vôtre
Garanties souhaitées
------------------------
Niveau 1 = Resp. Civile + Protection juridique
Niveau 2 = Niveau 1 + Vol + Incendie + Bris de glace
Niveau 3 = Niveau 2 + Tout Risque
INFORMATIONS CONCERNANT LE CONDUCTEUR
Nom de votre ancien assureur
Aucun
AXA
Autre
Ce véhicule est-il actuellement assuré ?
Sélectionnez
Oui
Non
- Si oui , auprès de quelle compagnie ?
- Combien payez-vous par mois ?
€
- A quel date s'arrête votre contrat (mois et année)?
Nombre de mois d'assurance
Sélectionnez
0 mois
1 mois
2 mois
3 mois
4 mois
5 mois
6 mois
7 mois
8 mois
9 mois
10 mois
11 mois
12 mois (1 an )
13 mois
14 mois
15 mois
16 mois
17 mois
18 mois
19 mois
20 mois
21 mois
22 mois
23 mois
24 mois (2 ans)
+ de 2 ans
+ de 3 ans
+ de 4 ans
+ de 5 ans
+ de 10 ans
Depuis combien de temps êtes vous assuré sans interruption ?
----------------
Jamais assuré
Moins d'1 an
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
11 ans
12 ans
13 ans
Plus de 13 ans
Votre conjoint(e), concubin(e) est t-il actuellement assuré?
Sélectionnez
Oui
Non
Si oui nom de la compagnie
1er conducteur : Vous
Date d'obtention du permis:
Bonus / Malus
:
----------------
0.50 = bonus de 50%
0.51 = bonus de 49%
0.52 = bonus de 48%
0.53 = bonus de 47%
0.54 = bonus de 46%
0.55 = bonus de 45%
0.56 = bonus de 44%
0.57 = bonus de 43%
0.58 = bonus de 42%
0.59 = bonus de 41%
0.60 = bonus de 40%
0.61 = bonus de 39%
0.62 = bonus de 38%
0.63 = bonus de 37%
0.64 = bonus de 36%
0.65 = bonus de 35%
0.66 = bonus de 34%
0.67 = bonus de 33%
0.68 = bonus de 32%
0.69 = bonus de 31%
0.70 = bonus de 30%
0.71 = bonus de 29%
0.72 = bonus de 28%
0.73 = bonus de 27%
0.74 = bonus de 26%
0.75 = bonus de 25%
0.76 = bonus de 24%
0.77 = bonus de 23%
0.78 = bonus de 22%
0.79 = bonus de 21%
0.80 = bonus de 20%
0.81 = bonus de 19%
0.82 = bonus de 18%
0.83 = bonus de 17%
0.84 = bonus de 16%
0.85 = bonus de 15%
0.86 = bonus de 14%
0.87 = bonus de 13%
0.88 = bonus de 12%
0.89 = bonus de 11%
0.90 = bonus de 10%
0.91 = bonus de 9%
0.92 = bonus de 8%
0.93 = bonus de 7%
0.94 = bonus de 6%
0.95 = bonus de 5%
0.96 = bonus de 4%
0.97 = bonus de 3%
0.98 = bonus de 2%
0.99 = bonus de 1%
1 = pas de bonus
1.01 = malus de 1%
1.02 = malus de 2%
1.03 = malus de 3%
1.04 = malus de 4%
1.05 = malus de 5%
1.06 = malus de 6%
1.07 = malus de 7%
1.08 = malus de 8%
1.09 = malus de 9%
1.10 = malus de 10%
1.11 = malus de 11%
1.12 = malus de 12%
1.13 = malus de 13%
1.14 = malus de 14%
1.15 = malus de 15%
1.16 = malus de 16%
1.17 = malus de 17%
1.18 = malus de 18%
1.19 = malus de 19%
1.20 = malus de 20%
1.21 = malus de 21%
1.22 = malus de 22%
1.23 = malus de 23%
1.24 = malus de 24%
1.25 = malus de 25%
1.26 = malus de 26%
1.27 = malus de 27%
1.28 = malus de 28%
1.29 = malus de 29%
1.30 = malus de 30%
1.31 = malus de 31%
1.32 = malus de 32%
1.33 = malus de 33%
1.34 = malus de 34%
1.35 = malus de 35%
1.36 = malus de 36%
1.37 = malus de 37%
1.38 = malus de 38%
1.39 = malus de 39%
1.40 = malus de 40%
1.41 = malus de 41%
1.42 = malus de 42%
1.43 = malus de 43%
1.44 = malus de 44%
1.45 = malus de 45%
1.46 = malus de 46%
1.47 = malus de 47%
1.48 = malus de 48%
1.49 = malus de 49%
1.50 = malus de 50%
Au cours des 3 dernières années avez-vous :
-
déclaré des sinistres ?
Sélectionnez
Oui
Non
Si oui, combien ?
Sélectionnez
0
1
2
Plus de 2
- été résilié
?
Sélectionnez
non
oui, sinistre
oui, impayé
oui, fausse déclaration
- été condamné
?
Sélectionnez
non
oui
-
Retrait ou suspension de permis
Sélectionnez
Non
Oui - de 45 jours
Oui + de 45 jours
-
Fait l'objet d'un défaut d'assurance?
Sélectionnez
Oui
Non
2ème conducteur ( facultatif )
De qui s'agit t-il
----------------
Conjoint
Concubin
Enfant
Autre
Nom
Prénom
Date de naissance :
Date d'obtention du permis:
Profession:
Sélectionnez
Employé
Fonctionnaire
Agent de maîtrise
Cadre
Chef d'entreprise
Artisan - Commerçant
Enseignant
Etudiant
Profession Libérale
Militaire
Retraité
Sans profession
Bonus / Malus
:
----------------
0.50 = bonus de 50%
0.51 = bonus de 49%
0.52 = bonus de 48%
0.53 = bonus de 47%
0.54 = bonus de 46%
0.55 = bonus de 45%
0.56 = bonus de 44%
0.57 = bonus de 43%
0.58 = bonus de 42%
0.59 = bonus de 41%
0.60 = bonus de 40%
0.61 = bonus de 39%
0.62 = bonus de 38%
0.63 = bonus de 37%
0.64 = bonus de 36%
0.65 = bonus de 35%
0.66 = bonus de 34%
0.67 = bonus de 33%
0.68 = bonus de 32%
0.69 = bonus de 31%
0.70 = bonus de 30%
0.71 = bonus de 29%
0.72 = bonus de 28%
0.73 = bonus de 27%
0.74 = bonus de 26%
0.75 = bonus de 25%
0.76 = bonus de 24%
0.77 = bonus de 23%
0.78 = bonus de 22%
0.79 = bonus de 21%
0.80 = bonus de 20%
0.81 = bonus de 19%
0.82 = bonus de 18%
0.83 = bonus de 17%
0.84 = bonus de 16%
0.85 = bonus de 15%
0.86 = bonus de 14%
0.87 = bonus de 13%
0.88 = bonus de 12%
0.89 = bonus de 11%
0.90 = bonus de 10%
0.91 = bonus de 9%
0.92 = bonus de 8%
0.93 = bonus de 7%
0.94 = bonus de 6%
0.95 = bonus de 5%
0.96 = bonus de 4%
0.97 = bonus de 3%
0.98 = bonus de 2%
0.99 = bonus de 1%
1 = pas de bonus
1.01 = malus de 1%
1.02 = malus de 2%
1.03 = malus de 3%
1.04 = malus de 4%
1.05 = malus de 5%
1.06 = malus de 6%
1.07 = malus de 7%
1.08 = malus de 8%
1.09 = malus de 9%
1.10 = malus de 10%
1.11 = malus de 11%
1.12 = malus de 12%
1.13 = malus de 13%
1.14 = malus de 14%
1.15 = malus de 15%
1.16 = malus de 16%
1.17 = malus de 17%
1.18 = malus de 18%
1.19 = malus de 19%
1.20 = malus de 20%
1.21 = malus de 21%
1.22 = malus de 22%
1.23 = malus de 23%
1.24 = malus de 24%
1.25 = malus de 25%
1.26 = malus de 26%
1.27 = malus de 27%
1.28 = malus de 28%
1.29 = malus de 29%
1.30 = malus de 30%
1.31 = malus de 31%
1.32 = malus de 32%
1.33 = malus de 33%
1.34 = malus de 34%
1.35 = malus de 35%
1.36 = malus de 36%
1.37 = malus de 37%
1.38 = malus de 38%
1.39 = malus de 39%
1.40 = malus de 40%
1.41 = malus de 41%
1.42 = malus de 42%
1.43 = malus de 43%
1.44 = malus de 44%
1.45 = malus de 45%
1.46 = malus de 46%
1.47 = malus de 47%
1.48 = malus de 48%
1.49 = malus de 49%
1.50 = malus de 50%
Au cours des 3 dernières années avez-vous :
- déclaré des sinistres ?
Sélectionnez
Oui
Non
Si oui, combien ?
Sélectionnez
0
1
2
Plus de 2
- été résilié
?
Sélectionnez
non
oui, sinistre
oui, impayé
oui, fausse déclaration
- été condamné
?
Sélectionnez
non
oui
-
Retrait ou suspension de permis
Sélectionnez
Non
Oui - de 45 jours
Oui + de 45 jours
- Fait l'objet d'un défaut d'assurance?
Sélectionnez
Oui
Non
Dans les 5 dernières années quelqu'un a t-il fait l'objet d'une conduite en état d'ivresse
(vous ou l'un des conducteurs désignés) ?
Sélectionnez
Oui
Non
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Civilité
M.
Mme
Mlle
Situation familiale
Sélectionnez
Marié(e)
Célibataire
Union libre
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Pacsé(e)
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession
Sélectionnez
Employé
Fonctionnaire
Agent de maîtrise
Cadre
Chef d'entreprise
Artisan - Commerçant
Enseignant
Etudiant
Profession Libérale
Militaire
Retraité
Sans profession
Adresse :
Rés., Bât., Appt.
Lieu-dit / Hameau
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